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病院名Hospital name
依頼者Doctor
電話番号TEL
FAX番号FAX
メールアドレスEmail address
依頼日Order date  
予約日Inspection day必須 年   月   日  
飼主名Owner Name必須
動物名Patient Name必須
性別Sex必須
動物種Animal type必須
品種Breed
生年月日Birth date 年   月   日  
病歴Case history
検査目的、ご質問などInspection purpose and questions