症例
- ノーフォークテリア、8歳、去勢雄。
- 食欲および活動性低下を主訴に来院。対症療法で良化せず、精査として胸部X線検査を実施したところ左肺前葉領域に不透過性の亢進を認め、精査としてCT検査を実施した。血液検査所見はCRPが高値、その他の生化学検査は正常であった。
- 図1：CT横断像・肺条件
- 図2：CT横断像・軟部条件・単純撮影
- 図3：CT横断像・軟部条件・造影平衡相
問題
- CT画像上の異常所見はなにか？
左肺前葉前部でしょうか。中がブツブツしていますね。
たしかに正常な肺の組織とはまったく異なりますね。
それに肺腫瘍などでよくみられるような造影増強効果が認められません。
良い着眼点ですね。周囲の胸膜には造影増強効果を認めますが、内部に血流が認められないのがこの疾患の特徴になります。
うーん、血流が途絶えている……あ、肺葉捻転ですか？
そうですね、鑑別診断のトップは肺葉捻転になります。ですが、これだけでは決定的な証拠とはいえないので、他にも特徴を見ていきましょう。
問題1に対する解答
- 図4：図1のシェーマ。左肺前葉前部に泡沫状のガス陰影を認める。
- 図5：図2，3のシェーマ。左肺前葉前部の内部は造影増強効果に乏しい。
- 左肺前葉前部に泡沫状ガス陰影を認める。
- その充実部は単純CTにおいて等吸収を示し、造影CTでは明らかな造影増強効果を示さない。
問題1に対する診断のポイント
- X線画像や超音波検査において、肺葉捻転が疑われた場合の追加検査にはCT検査が有用である。特に胸水貯留（今回の症例では認められなかった）を伴う場合には、X線での肺の評価が困難であり、CT検査の実施が推奨される。
- 肺葉捻転の好発部位は左肺前葉前部および右肺中葉、胸の深い犬種やパグが好発犬種として知られる1。多くは単発性だが、稀に多発することもある2。
- 特に重要な画像所見は胸水貯留と気管支の切り詰め像であり3、この症例において冠状断像で明瞭に観察された。
- 図6：同一症例の冠状断像・肺条件。気管支切り詰め像（緑矢印）を認める。
- 捻転肺は虚血していることが多いため、造影増強効果に乏しいことも1つの特徴である。その他のCT所見は、X線所見と同様に、肺葉の腫大や変形・変位があげられる3。
- なお、病変に隣接する左肺前葉後部は、図6においてコンソリデーションを呈しており、捻転肺による圧迫性肺虚脱が疑われる。
- また、慢性化した肺炎において泡沫状のガス陰影が確認された報告があり、肺葉捻転に特異的とは限らない所見であるため注意が必要である4。
文献リスト
- 文献1：Benavides, Kathryn L., Elizabeth A. Rozanski, and Trisha J. Oura. “Lung lobe torsion in 35 dogs and 4 cats.” The Canadian Veterinary Journal1 (2019): 60.
- 文献2：Coady, Michelle RM, Aylin Atilla, and Jenefer Stillion. “Bilateral lung lobe torsions in a cat.” The Canadian Veterinary Journal2 (2020): 161.
- 文献3：Seiler, Gabriela, et al. “Computed tomographic features of lung lobe torsion.” Veterinary Radiology & Ultrasound6 (2008): 504-508.
- 文献4：Lee, Sang‐Kwon, et al. “Use of computed tomography and minimum intensity projection in the detection of lobar pneumonia mimicking lung lobe torsion in a dog.” Veterinary Radiology & Ultrasound 60.5 (2019): E48-E53.
画像所見からどのような疾患が考えられるでしょうか？