症例
- ゴールデンレトリバー、10歳、避妊雌。
- 突然の起立困難と元気消失および失禁を主訴に来院した。紹介来院時の胸部X線画像を図１〜３に示す。
- 図1：右ラテラル像
- 図2：左ラテラル像
- 図3：VD像
問題
- 胸部X線画像上の異常所見はなにか？
- この病変の主な鑑別診断はなにか？
そうですね。ラテラル像ではどうでしょうか？
右ラテラル像では、よく分かりませんが、左ラテラル像では頭側領域が同じように出ているように感じます。
はい、おそらく同一部位の所見ですね。心臓のどこが突出しているかを判断するには、基本的にVD像を用いますが。
時計盤のような模式図をみたことがあります！
よく見かける模式図ですが、心臓のX線診断の基本ですね。
これはVD像だと、11時方向の突出……でしょうか。
教科書どおりだと仮定すると右心房に該当する位置ですね。
なるほど！心臓超音波検査でよく見てみます！
次のプランとして最適そうですね。
問題に対する解答
- 図4：左ラテラル像（図2の拡大像）
- 図5：VD像（図3の拡大像）
心陰影は軽度に腫大し（VHS＝8）、左ラテラル像において円形化して観察される。左ラテラル像において、心臓の頭側領域が突出し（赤△）、VD像において、心臓の11時方向が突出している（黄△）。
主な鑑別診断は
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- 右心房腫瘤
- 右心房拡大
VD像において右心房領域の突出が認められることから、右心房腫瘤が疑われる。また、三尖弁異形成などの右心房のみに拡大を認める心疾患も鑑別診断にあげられる（Robinson et al.）
問題に対する診断のポイント
- VD像において、心腔および主要な血管の位置を見分ける場合に用いられる時計文字盤に見立てた模式図を示す。大動脈弓は12時（1）、主肺動脈は1時（2）、左心耳は2-3時（3）、左心室は3-6時（4）、右心室は6-9時（5）、右心房は9-11時に位置する（6）。この際、主肺動脈は左側にあり、胸椎は心臓の左右を見分ける際の基準軸とはならないことに注意が必要である（Thrall et al.）。
- 図6：VD像における模式図
- 追加検査として心臓超音波検査を実施したところ、心嚢水貯留および右心房に混合エコー性を示す孤立性腫瘤が認められたため、CT検査による精査が行われた（腫瘤：緑△）。
- 図7：心臓超音波検査
- 図8：造影CT（心電図同期撮影）：横断像
- 図9：造影CT（心電図同期撮影）：冠状断像
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犬の心臓腫瘤のうち、血管肉腫が最も一般的である（Maxie et al.）。その腫瘤病変は、右耳介および右心房でより多く見られ、右心房腫瘤は右心耳腫瘤と比較して有意に大きい腫瘤として認められる（Yamamoto et al.）。今回の症例のように腫瘤が比較的大きい場合には、X線検査により心臓腫瘤の発見、位置の特定が可能であり、心臓超音波検査と組み合わせることで、検出率を高めることが可能である。
文献リスト
- Robinson, Nicholas A., and Aníbal G. Armíen. “Tubular hypoplasia of the aorta and right atrioventricular valve dysplasia in a Bulldog.” Journal of veterinary diagnostic investigation 22.4 (2010): 667-670.
- Thrall, Donald E., and Ian D. Robertson. Atlas of Normal Radiographic Anatomy and Anatomic Variants in the Dog and Cat-E-Book. Elsevier Health Sciences, 2015.
- Maxie, Grant. Jubb, Kennedy & Palmer’s Pathology of Domestic Animals-E-Book. Vol. 3. Elsevier Health Sciences, 2015.
- Yamamoto, Shinya, et al. “Epidemiological, clinical and pathological features of primary cardiac hemangiosarcoma in dogs: a review of 51 cases.” Journal of Veterinary Medical Science (2013): 13-0064.
VD像において、心臓の右側がポコッとでているように感じます。